[GRECCAR14] Étude évaluant la prise en charge personnalisée du cancer du rectum localement avancé

Étude multicentrique de phase II-III évaluant la prise en charge personnalisée du cancer du rectum localement avancé après une réponse favorable à la chimiothérapie d’induction. L’objectif de cet essai est d’adapter la prise en charge en fonction de la réponse tumorale précoce après une chimiothérapie d’induction courte et intensive. La réponse tumorale volumétrique par IRM sera utilisée pour distinguer les patients présentant une bonne réponse de ceux présentant une mauvaise réponse.

La Capécitabine est un anti-métabolite qui se comporte comme un précurseur oral du 5-fluoro-uracile (5-FU). Le métabolisme du 5-FU bloque la méthylation de l’acide désoxyuridylique en acide thymidylique, ce qui perturbe la synthèse de l’ADN, de l’ARN et des protéines.

Le Folfirinox modifié est un procotole de chimiothérapie composé d’irinotécan 180 mg/m2, oxaliplatine 85 mg/m2, elvorin 200 mg/m2 suivie d’une perfusion continue de 46 heures (2 400 mg/m2)

La partie traitement de l’étude est composée de deux bras de traitement randomisées.

Expérimental : Bras A : chirurgie rectale immédiate (EXPÉRIMENTAL) : Les patients présentant une très bonne réponse seront assignés aléatoirement à une proctectomie immédiate (chirurgie rectale) 4 à 6 semaines après randomisation. Bras expérimental après induction par FOLFIRINOX modifié et évaluation de la réponse par IRM.

Comparateur : Capécitabine 50 puis chirurgie rectale (COMPARATEUR ACTIF) : Les patients présentant une très bonne réponse seront assignés aléatoirement à recevoir une chimioradiothérapie préopératoire associant capécitabine orale (1 600 mg/m²/jour deux fois par jour) et radiothérapie (50 Gy sur 5 semaines), suivie d’une proctectomie à 7 semaines. Bras comparateur actif après induction par FOLFIRINOX et évaluation de la réponse par IRM.

SCREENING

Critères d’inclusion:

• Les patients qui reçoivent du Folfirinox,
• Diagnostic histologiquement confirmé d’adénocarcinome du rectum,
• Partie distale de la tumeur, de 1 à 12 cm de la partie supérieure du muscle élévateur de l’anus (examen rectal dynamique),
• Aucune preuve formelle de maladie métastatique établie au scanner,
• Évaluation par IRM de la tumeur localement avancée avant chimiothérapie néoadjuvante :
  • CRM prédictif < 2 mm
  • Ou T3c-d (s’étendant ≥ 5 mm au-delà de la musculeuse propre) avec invasion veineuse extramurale (EMVI)
  • Ou T4a-b (sauf invasion osseuse et sphinctérienne).

Critères d’exclusion:

• Tumeur rectale non mesurable ou non évaluée par IRM avant l’inclusion,
• Tumeur rectale ultra-basse au moment du diagnostic, ce qui impose l’administration d’une radiothérapie (pôle inférieur de la tumeur à moins de 1 cm de la partie supérieure du muscle élévateur de l’anus).

PERIODE DE TRAITEMENT

Critères d’inclusion:

• État de performance de l’OMS 0-1,
• Patient présentant une régression tumorale ≥ 60 % et une marge de régression circonférentielle (CRM) ≥ 1 mm,
• Aucune preuve formelle de maladie métastatique établie au scanner,
• État général jugé compatible avec une chirurgie pelvienne radicale et un traitement systémique par capécitabine
• Aucun signe de cardiopathie ischémique chronique ou aiguë,

Critères d’exclusion:

• Patient ayant des antécédents de radiothérapie pelvienne,
• Contre-indication à la chimiothérapie et/ou à la radiothérapie,
• Déficit complet ou partiel en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) (uracilemie ≥ 16 ng/mL),
• Antécédents de maladie inflammatoire de l’intestin,
• Les patients ayant des antécédents de fibrose pulmonaire ou de pneumonie interstitielle,
• Chez les patients utilisant des antivitamines K (Coumadin, etc.), il est possible de substituer le traitement antivitamine K par des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) avant de commencer la chimiothérapie.