[OliGRAIL] Soins de première intention basés sur l'immunothérapie et traitements ablatifs locaux pour les patients atteints d'un cancer du poumon non à petites cellules oligométastatique

Il s’agit d’uen étude de phase III, multicentrique et ouverte portant sur le traitement standard de première intention basé sur l’immunothérapie et traitements ablatifs locaux pour les patients atteints d’un cancer du poumon non à petites cellules oligométastatique.

L’étude est composée de deux bras de traitement randomisés:

Bras expérimental - Traitement local radical + immunothérapie basée sur les soins standard (+/- chimiothérapie):

• Le Traitement local radical de fond de tous les sites métastatiques doit être administré dans les 3 mois suivant la randomisation et ne doit pas retarder l’administration de l’immunothérapie basée sur les soins standard. Les options de traitement de fond possibles sont la radiothérapie systémique, la radiologie interventionnelle et/ou la chirurgie mini-invasive. En fonction du site métastatique, de l’accès et de l’état du patient, le traitement de fond le plus adapté doit être initialement discuté au cas par cas lors d’une RCP. La tumeur primitive et les ganglions initialement envahis doivent être traités pendant la phase d’entretien. Les modalités d’approche curative (par exemple, radiothérapie thoracique hypofractionnée avec modulation d’intensité ou chirurgie) doivent être discutées lors de la RCP
• Le protocole de soins français actuel sera utilisé. Les principaux protocoles d’immunothérapie incluent :
• Chimiothérapie à base de platine associée à une immunothérapie anti-PD-1 (pembrolizumab). L’association pémétrexed-platine peut être utilisée dans le carcinome non épidermoïde, tandis que l’association paclitaxel-platine est privilégiée dans le carcinome épidermoïde.
• La monothérapie anti-PD-1 si PD-L1 ≥ 50 % est une alternative possible (pembrolizumab ou atezolizumab ou cémiplimab). D’autres alternatives incluent l’association nivolumab-ipilimumab-chimiothérapie ou durvalumab-trémélimumab-chimiothérapie. Le bévacizumab n’est pas autorisé en raison d’interactions possibles avec le RLT. L’entretien/immunothérapie seule sera poursuivi à la discrétion de l’investigateur selon les procédures standard (toxicité, progression, choix du patient…).

Bras témoin - immunothérapie basée sur les soins standard (+/- chimiothérapie): Le protocole de soins français actuel sera utilisé. Les principaux protocoles d’immunothérapie (administrés toutes les 3 semaines) incluent :

• Chimiothérapie à base de platine associée à une immunothérapie anti-PD-1 (pembrolizumab). L’association pémétrexed-platine peut être utilisée dans le carcinome non épidermoïde, tandis que l’association paclitaxel-platine est privilégiée dans le carcinome épidermoïde.
• La monothérapie anti-PD-1 si PD-L1 ≥ 50 % est une alternative possible (pembrolizumab ou atezolizumab ou cémiplimab). D’autres alternatives incluent l’association nivolumab-ipilimumab-chimiothérapie ou durvalumab-trémélimumab-chimiothérapie. Le bévacizumab n’est pas autorisé en raison d’interactions possibles avec le RLT. L’entretien/immunothérapie seule sera poursuivi à la discrétion de l’investigateur selon les procédures standard (toxicité, progression, choix du patient…).

Critères d’inclusion:

• CPNPC oligométastatique synchrone avancé de stade IV, histologiquement prouvé
• Patients atteints de CBNPC éligibles à un traitement de première intention par immunothérapie, conformément à l’autorisation de mise sur le marché européenne.
• Statut PDL1 disponible.
• Métastases éligibles à un traitement local radical selon le comité pluridisciplinaire local: ≤ 5 cm chacune au scanner, à l’exclusion de la tumeur primitive.
• Maximum de 5 métastases dans 3 organes (critères EORTC), selon l’IRM cérébrale et la TEP-FDG.
• Les lésions symptomatiques nécessitant une radiothérapie palliative urgente sont autorisées avant la randomisation. Ces lésions traitées doivent être comptabilisées dans le nombre total de métastases au moment de l’inclusion.
• L’ablation des métastases cérébrales (MO) cliniquement requise (chirurgie et/ou radiothérapie systémique) est autorisée et le nombre de MO est compris dans le nombre total de 5 lésions. Le patient sera ensuite randomisé pour recevoir le traitement de sa maladie extracrânienne.

Critères d’exclusion :

• CBNPC non épidermoïde présentant des mutations tumorales ciblables et bénéficiant d’un traitement ciblé de première intention approuvé (tel que EGFR, ALK et ROS1).
• Métastases non éligibles au traitement par radiothérapie : par exemple, métastases du tronc cérébral ou séreuses diffuses (méningées, péricardiques, pleurales, péritonéales, mésentériques) ou envahissant le tractus gastro-intestinal.
• Métastases cérébrales uniquement, sans métastases extracérébrales.
• Traitement antérieur par costimulation des lymphocytes T ou agents ciblant les points de contrôle immunitaires au cours des 12 derniers mois.