Traitement des patients atteints d'un cancer du poumon non à petites cellules avancé et d'une pneumopathie interstitielle

Médicaments administrés

• Paclitaxel
  Le paclitaxel est un poison du fuseau de la famille des taxanes. Il inhibe la dépolymérisation de la tubuline et stabilise ainsi les microtubules. Ainsi, le paclitaxel, perturbe le cytosquelette cellulaire, en particulier lors de la formation du fuseau mitotique avant la division cellulaire. Ceci conduit à l’interruption de la mitose et de la réplication cellulaire.
• Bevacizumab
  Anticorps monoclonal humanisé (IgG1) anti-VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor). Il se lie au VEGF, facteur clé de la vasculogenèse et de l'angiogenèse, inhibant de ce fait la liaison du VEGF à ses récepteurs, Flt-1 (VEGFR-1) et KDR (VEGFR-2), à la surface des cellules endothéliales. La neutralisation de l'activité biologique du VEGF fait régresser les vaisseaux tumoraux, normalise les vaisseaux tumoraux restants et inhibe la formation de nouveaux vaisseaux tumoraux, inhibant ainsi la croissance tumorale.
• Pémétrexed
  Le pémétrexed est un agent antinéoplasique antifolate qui agit en interrompant des processus métaboliques essentiels à la réplication cellulaire en phase S. En inhibant trois enzymes folates-dépendantes (DHFR, TS et GFRT) impliquées dans la synthèse des nucléotides (thymines et purines), il bloque la synthèse de la thymidine et des bases puriques et donc de l'ADN et de l'ARN.
• Vinorelbine
  La navelbine est un cytotoxique de la famille des vinca-alcaloïdes (poisons du fuseau). Elle inhibe la polymérisation de la tubuline pendant la mitose et provoque ainsi la mort cellulaire.
• Gemcitabine
  La gemcitabine est un analogue de la cytidine. Elle appartient à la famille des antimétabolites, molécules entrant en compétition avec des métabolites physiologiques, ce qui bloque la synthèse de l'ADN. 
La gemcitabine inhibe également la ribonucléotide réductase, enzyme catalytique de production des bases de l'ADN.
• Nivolumab
  Le nivolumab est un anticorps monoclonal humain (IgG4) dirigé contre le récepteur PD-1, localisé à la surface des lymphocytes T. Il bloque l'inhibition des lymphocytes T en empêchant la liaison des ligands de PD-1 (PD-L1 et PD-L2 localisés à la surface des cellules tumorales) sur le récepteur PD-1. Cela a pour conséquence d'induire une immunité anti-tumorale en activant les lymphocytes T cytotoxiques spécifiques de la tumeur dans le microenvironnement tumoral.
• Pembrolizumab
  Le pembrolizumab est un anticorps monoclonal humanisé (IgG4) dirigé contre le récepteur PD-1, localisé à la surface des lymphocytes T. Il bloque l'inhibition des lymphocytes T en empêchant la liaison des ligands de PD-1 (PD-L1 et PD-L2 localisés à la surface des cellules tumorales) sur le récepteur PD-1. Cela a pour conséquence d'induire une immunité anti-tumorale en activant les lymphocytes T cytotoxiques spécifiques de la tumeur dans le microenvironnement tumoral.

Description des bras de traitement

Deuxième ligne de traitement – ​​Bras A (COMPARATEUR ACTIF) : Bras comparateur actif recevant une chimiothérapie : paclitaxel (avec ou sans bevacizumab), pémétrexed, vinorelbine ou, en option, gemcitabine.

Deuxième ligne de traitement – ​​Bras B (EXPÉRIMENTAL) : Bras expérimental avec inhibiteur de point de contrôle immunitaire : nivolumab ou pembrolizumab administrés en monothérapie.

Critères d'inclusion

• Patients avec des ILD radiologiques. Tous les cas doivent être présentés dans un comité multidisciplinaire dédié aux ILD pour confirmer l'éligibilité. Dans les centres sans comité multidisciplinaire local dédié aux ILD, le comité multidisciplinaire national CAPID peut être utilisé.
• NSCLC prouvé histologiquement. Des preuves cytologiques sont autorisées si un cytobloc a été préparé.
• Stade IIIB ou IIIC non éligible à la radiothérapie ou IV (8ème classification TNM, UICC 2015). Pour d'autres stades moins avancés mais rejetés pour tout traitement local, une discussion d'inclusion possible avec le promoteur.
• Les patients doivent avoir reçu une mais pas plus d'une thérapie à base de platine pour une maladie avancée ou métastatique. Le traitement pour un stade non métastatique n'est pas considéré comme une ligne s'il y a un intervalle de temps d'au moins 6 mois entre la dernière dose de traitement pour un stade non métastatique et la maladie récurrente.
• Critères de gravité des ILD : Patients avec des ILD avec une altération légère à modérée de la fonction pulmonaire, définie par une Capacité Vitale Forcée (CVF) ≥ 50 % de la valeur prédite ET DLCO ≥ 35 % de la valeur prédite. Tous les cas doivent être présentés dans un comité multidisciplinaire dédié aux ILD pour confirmer l'éligibilité. Dans les centres sans comité multidisciplinaire local dédié aux ILD, le comité multidisciplinaire national CAPID peut être utilisé.
• Critères de type ILD : Patient avec pneumonie interstitielle idiopathique (y compris PIF et NSIP) ou ILD secondaires (y compris pneumonie d'hypersensibilité, pneumoconiose, pneumonite d'irradiation) pourraient être inclus. Seront exclus les patients avec des ILD secondaires à une maladie du tissu conjonctif, une vascularite ou une granulomatose (y compris mais sans s'y limiter la granulomatose avec polyangéite, l'arthrite rhumatoïde, le syndrome de Sjögren, la sclérodermie, la myosite/myosite dermato). Pour la sarcoïdose et pour la pneumonie interstitielle avec caractéristiques auto-immunes (IPAF), l'inclusion pourrait être confirmée sur une base de discussion au cas par cas avec le promoteur.
• Résultats disponibles pour l'immunodosage incluant les anticorps antinucléaires testés par immunofluorescence, le facteur rhumatoïde, anti-CCP, Anti-dsDNA, Anti-Ro (SS-A), Anti-La (SS-B), Anti-ribonucléoprotéine, Anti-Smith, Anti-topoisomérase (Scl-70), Anti-synthétase d'ARNt (Jo-1, PL-7, PL-12, Anti-PM-Scl, Anti-MDA-5), ANCA.
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Critères d'exclusion

• Cancer du poumon à petites cellules ou tumeur avec histologie mixte incluant un composant à petites cellules.
• Mutation activatrice EGFR connue ou réarrangements ALK ou ROS. L'inclusion de patients avec toute autre addiction oncogénique (à l'exception des mutations KRAS) doit être discutée avec le promoteur au cas par cas.
• Diagnostic de maladie pulmonaire interstitielle avec manifestations d'auto-immunité (IPAF) selon les critères ATS/ERS39. L'inclusion peut être envisagée au cas par cas après discussion avec le promoteur.
• Plus d'une ligne de traitement.
• Toute immunothérapie antérieure.
• Diagnostic d'ILD dues à une maladie du tissu conjonctif, vascularite ou granulomatose y compris mais sans s'y limiter la granulomatose avec polyangéite, l'arthrite rhumatoïde, le syndrome de Sjögren, la sclérodermie, la myosite/myosite dermato. Pour la sarcoïdose et pour la pneumonie interstitielle avec caractéristiques auto-immunes (IPAF), l'inclusion pourrait être confirmée sur une base de discussion au cas par cas avec le promoteur.
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